Pelvik Taban Rehabilitasyonu
Pelvik taban rehabilitasyonu, yaralanma veya fonksiyon bozukluğu sonrasında pelvik tabandaki kasların rehabilitasyonuna odaklanan özel bir alandır.
Doğum sonrası kas zayıflığı veya gerginliği, disparoni (ağrılı cinsel ilişki), vajinismus (cinsel ilişkiye girilememesi), vulvodini (dış genital bölgede ağrı hissi), kabızlık, dışkı veya idrar kaçırma, pelvik organ sarkması ve erkeklerdeki cinsel işlev bozuklukları gibi sorunları gidermek için kullanılmaktadır.
FiZYOAKiRA’da “Pelvik Taban Rehabilitasyon Eğitimi” alarak pelvik taban konusunda uzmanlaşmış olan fizyoterapistlerimiz, her cinsten bireylerde işlev bozukluğunu ele alır. Ancak, doğumdan sonra pelvik travma sorunlarına yoğun bir şekilde odaklanıldığı için, sıklıkla kadın sağlığıyla ilişkilendirilir.
Peki pelvik taban nedir?
Pelvik taban; mesane, vajina, rahim/prostat ve rektum gibi pelvik organlara stabilite (sağlamlık) ve destek sağlayan bir dizi yapı, kas ve bağ dokusundan oluşur.
Kadınlarda hamilelik, doğum ve menopoz gibi faktörlerden, işeme alışkanlıklarından, kabızlıktan, yüksek etkili sporlardan ve mesleki faaliyetlerden etkilenebilir, aşırı kasılabilir veya zayıflayabilir.
Sonuç olarak, idrar kaçırma, dışkı tutamama, cinsel sorunlar, pelvik ağrı ve pelvik organ sarkması içeren (ancak bunlarla sınırlı olmayan) pelvik taban işlev bozuklukları ortaya çıkabilir.
Pelvik tabanın işlevi nedir?
Pelvik tabanın işlevleri, pelvik organlara destek sağlamak ve kontinansın (istemli olarak idrar yapabilme yeteneğinin) sürdürülmesi için üretral ve anal sfinkterlerin (kas dokularının büzüşmesiyle oluşan kapakçıklar) gönüllü olarak kapanmasını sağlamaktır. Kadınlarda pelvik taban, hamilelik ve doğum nedeniyle zorlanabilir ve destekleyici kas ve bağ dokusu yapılarının gerilme zayıflığı nedeniyle kadınları organ prolapsusu ve idrar kaçırma gibi komplikasyonlara yatkın hale getirir.
Pelvik taban değerlendirmesi nasıl yapılır?
Pelvik taban terapistimiz, hastayı değerlendirir ve bir protokolün ve invaziv olmayan bir tedavi yönteminin organize edilmesini sağlayan fizyoterapötik bir yaklaşımla bir değerlendirme yapar. Bu değerlendirme esnasında yüzeyel EMG Biofeedback gibi cihazlar kullanılabilir.
İlk adım hastaları eğitmek, bir strateji oluşturmak ve iyileşmelerinde ilerleme için olumlu destek sağlayan önleyici bir program ve tamamlayıcı bir protokol formüle etmektir.
İkinci adım ise perine kaslarının fonksiyonu, doğru kasılma ve gevşeme şekilleri hakkında bilgi vermek, anlamak, değerlendirmek ve tedavinin her aşamasında danışana eşlik etmektir.
Son adım, iyi bir perine farkındalığı ile günlük aktiviteler sırasında uygun performansın sağlanması, ev ödevlerinin yerine getirilmesi ve rehabilitasyon süreçlerinin günlük hayata entegrasyonunu içerir.
Fizyoterapik değerlendirmede Pelvik taban ve onunla bağlantılı olan fasyal sistemde manuel teknikler, gevşeme egzersizleri, nefes egzersizleri, esneklik ve farkındalık gerektiren hipertoni bulunabilir.
Nörolojik rahatsızlıkları olan hastalarda tonusun değerlendirilmesi genellikle gevşeklik (kas tonusu düşüklüğü: Hipotonus) ve spastisite (kas tonusu yüksekliği: Hipertonus) anlamına gelir. Ancak kas kasılmasının artması, bir süre sonra kasların aşırı uyarım sonucu zayıflamasına yol açar ve sonuç olarak kas zayıflığı ve instabilitesi hipertonusla ilişkilidir. Vajinal ve anal hipertonus aynı zamanda “spazm” olarak da anılır; ancak spazm, sürekli bir ağrıdan ziyade genellikle akut ağrıya tepki olarak ortaya çıkan tepkisel bir durumu ifade eder.
Hastanın pelvik kas sistemini kasabilme yeteneği, pelvik taban fizyoterapisti tarafından değerlendirilir. Manuel test (dijital palpasyon), bilimsel bir değerlendirme olmayan basit ve subjektif bir yöntemdir. Oxford ölçeği ve PERFECT testi, pelvik fonksiyon bozukluklarının hem değerlendirilmesi hem de rehabilitasyonunda kullanılır ve kas gücünü, statik direnci veya dayanıklılığı ve dinamik direnci veya yorulmayı değerlendirir.
FiZYOAKiRA’da kullandığımız birçok cihazdan bir tanesi olan Neurotrack MyoPlus 4 Pro EMG Biofeedback cihazı, kas tonusunu ölçüp aynı zamanda pelvik taban rehabilitasyonu amaçlı elektrik stimülasyonu kullanımını da içeren pelvik taban değerlendirme protokolü konusunda bize nesnel veriler sunan cihazlardan biridir.
Pelvik taban kas disfonksiyonu belirtileri nelerdir?
- Alt idrar yolu semptomları
- İdrarını tutamamak
- Acil ve sık idrara çıkma hissi
- Yavaş veya aralıklı akıntı ve ıkınma
- Eksik boşaltma hissi
- Bağırsak semptomları
- Dışkılamada tıkanıklık
- Fonksiyonel kabızlık
- Dışkı inkontinansı
- Rektal/anal prolapsus
- Vajinal semptomlar
- Pelvik organ prolapsusu
- Cinsel işlevlere ilişkin semptomlar
- Kadınlarda disparoni
- Vajinusmus
- Erkeklerde sertleşme ve boşalma bozuklukları
- Her iki cinste de orgazm bozuklukları
- Ağrılı semptomlar
- Kronik pelvik ağrı
- Pelvik ağrı sendromu
Pelvik Taban Rehabilitasyonu neleri içerir?
Pelvik taban disfonksiyonunun tedavisinde fizyoterapist, önleme ve tedavide çok önemli bir rol oynar.
Görevi, hastaları yaşam tarzındaki işlev bozuklukları ve değişiklikler hakkında bilgilendirmek ve fizyoterapötik kaynakları kullanmaktır. Bunlar, teknik kılavuzları ve diğer tekniklerin yanı sıra biofeedback, elektriksel stimülasyon ve pelvik taban kaslarının eğitimini içerir. Eğitimsel yaklaşım, kas gücünü ve tonusunu geliştirmek amacıyla uygun kasılma ve gevşemeyi öğrenmeyi kolaylaştırır. Her hastanın genel durumuna ve klinik durumuna göre farklı programlar kullanılmaktadır.
Pelvik taban rehabilitasyon programı, en az üç ay boyunca haftada iki veya üç kez yapılabilir. Böylece iyi bir kas eğitimi gerçekleştirilebilir.
Pelvik taban rehabilitasyonunda manuel terapi neleri içerir?
Kas veya eklem manipülasyonları yoluyla manuel terapinin kullanılması, pelvik fonksiyon bozukluklarında faydalı olabilir.
Bu tür manipülasyonlar yara izlerinin, kontraktürlerin, tetik noktaların veya diyafram, lumbopelvik fasya ve vertebral kolon gibi pelvik tabanın işleyişini etkileyebilecek diğer vücut yapılarının tedavisinde çok faydalıdır.
Perine masajı, bağlar, fasya ve kaslar gibi yumuşak yapıların aşırı gerilmeye maruz kalacağı bir olay olan doğumdan önce ve sonra yapılabilir.
Manuel terapi, tetik noktaların tedavisi için akupressur, derin friksiyon tekniğinin yanı sıra miyofasyal gevşetme tekniklerini içerir.
Yara izleri (skar doku) ve bunlardan kaynaklanan fasyal katmanlardaki yapışıklıkların iyileştirilmesinde skar doku masajı teknikleriyle çalışılabilir.
Pelvik taban rehabilitasyonunun egzersizle ilişkisi nedir?
Araştırmalara göre, danışanlardan pelvik tabanın istemli kasılması istendiğinde %30'u bu kasılmayı yapamamakta veya Valsalva manevrası gerçekleştirmektedir. Göz önünde bulundurulması gereken bir husus da diyaframın, karın kaslarının ve karın içi basıncın pelvik kaslar üzerindeki rolüdür. Bu açıdan, pelvik taban kaslarının sağlıklı biçimde çalışabilmesi için karın içi basıncının eşit bir şekilde dağıtılması ve bunun gerçekleşebilmesi için de kasın kaslarının optimal düzeyde ve sıralamayla kasılması gerekmektedir.
Eğitimin bu aşamaları bir sırayı takip eder:
- Perine bölgesi ve levator ani kasının fonksiyonu hakkında bilgi
- Agonist ve antagonist kasların farkındalığı ve kullanımı
- Kas gücünde artış ve günlük aktiviteleri gerçekleştirirken perineal kasların adaptasyonu
Pelvik fonksiyon bozukluklarının rehabilitasyonunda karın kasları değerlendirilmeli ve eğitilmelidir. Karın kasları perineal kas sistemi ile sinerjistik olarak hareket eder. Eğer pelvik taban kaslarının transvers karın kası ile sinerjistik aktivitesi varsa, bu durum mesane boynunun yükselmesini ve kapanmasını kolaylaştıracaktır. Bu da intraüretral basıncı artıracak ve dolayısıyla idrar kaçırmayı kontrol edecektir.
FiZYOAKiRA’da kendi kendine germe ve postüral kontrolün eşlik ettiği, pelvik taban ile derin karın kasları arasındaki sinerjiyi teşvik etmeyi sağlayan teknikler kullanılmaktadır. Aynı zamanda, aktif ekspirasyon ile etkili ve sinerjistik karın kasılmasıyla pelvik tabanı aşırı karın içi basınçtan koruyarak kullandığımız teknikler, siz danışanlarımızın semptomlarına göre şekillendirilerek, kişiye özel bir program şeklinde uygulanmaktadır.
Pelvik taban kaslarının bağırsakla ilişkisi nedir?
Yeterli pelvik taban kas fonksiyonu bağırsak ve mesane kontrolünün gerekli bir bileşenidir. Randomize kontrollü çalışmalarda pelvik taban rehabilitasyonunun üriner stres inkontinansı olan kadınlarda idrar tutamamanın giderilmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Hem erkeklerde hem de kadınlarda çocukluk döneminde, idrara çıkma ve bağırsak hareketlerini "tutma" gibi öğrenilmiş motor kalıplar, aynı zamanda "hipertonus" olarak da adlandırılan kronik pelvik taban "tutma" kalıbına yatkınlığı kolaylaştırabilir. Bu model daha sonra kronik kabızlık, idrar retansiyonu veya dizüri gibi irritabl mesane semptomları gibi durumların devam etmesine neden olabilir.
Kronik pelvik taban hipertonusu ayrıca bazı ürolojik, ürojinekolojik ve anorektal durumları cinsel işlev bozukluğuna bağlayan faktör olabilir. Pelvik taban hipertonusu kabızlık, anismus, irritabl bağırsak sendromu ve proktalji fugaks.
(M. Levator Ani’nin özellikle pubokoksigeal kısımdaki kramplarından kaynaklanabilen bir sendrom olan proktalji fugaks, rektum ve anüs bölgelerinde şiddetli, epizodik bir ağrıdır.) gibi durumların bir bileşenidir.
Pelvik taban rehabilitasyonu cinsel disfonsiyonlar için bir çare midir?
Vajinismus hastalarında yapılan elektromiyogram (EMG) çalışmaları sadece hipertonus değil aynı zamanda kabızlıkla ilişkili olan pelvik taban dissinerjisini (bozulmuş hareket kontrolü) de göstermiştir. Dissinerjisi olan hastalar, pelvik taban kaslarını yavaşça serbest bırakmak yerine, iterek ve zorlayarak mesanelerini boşaltma eğilimindedirler.
Pelvik desteğin ve bağırsak ve mesane kontinansının korunmasına ek olarak, pelvik tabanın kadın cinsel işlevinde kritik bir rolü vardır.
Çalışmalar, kadınlarda güçlü pelvik taban kaslarının, özellikle de klitoris başına bağlanan iskiokavernöz kasın, yeterli genital uyarılma ve orgazma ulaşma için çok önemli olduğunu ve orgazm potansiyelini artırdığını vurgulamıştır. Ayrıca cinsel aktivite sırasında pubokoksigeus ve iliokoksigeus kaslarından oluşan levator ani kasının kasılmasıyla sağlanan genital tepkiler yoluyla her iki partner için de cinsel hazzın arttığı öne sürülmüştür.
Türkiye'de yapılan bir çalışmada pelvik taban kas rehabilitasyonu alan kadınlarda (N= 42) cinsel istekte, cinsel ilişki sırasındaki performansta ve orgazma ulaşmada iyileşme olduğu bildirilmiştir.
Örnek vakalar
Bazı kişilerde aşırı bağ dokusu laksitesi mevcuttur (Örneğin Ehler Danlos sendromu vb). Bu kişilerde gövdenin stabilizasyonunu sağlayabilmek amacıyla pelvik taban hiperton (aşırı kasılı) olur. Bu durumda da kişide bel ağrısı, sırt ve boyun ağrısı, aşırı arka bacak (hamstring) gerginliği gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda, FiZYOAKiRA’da pelvik taban kaslarını kuvvetini ölçmeye yönelik yüzeyel EMG testi yapılarak bu kişinin pelvik taban kas tonusu (sertliği) ölçülmektedir. Bunun sonucuna göre de, çıkan sonuç gerginlik yönündeyse, bu gerginliği gidermeye yönelik, pelvik taban kasları üzerine uygulanan biofeedback ve manuel terapi gibi uygulamalarla ve pelvik taban rehabilitasyon egzersizleriyle, pelvik bölgedeki ve karın sırt bölgesindeki kaslar ideal tonusa ve kuvvete kavuşturulmaktadır.
Bazı durumlarda kişilerin kronik bel, sırt ya da boyun ağrısı, çene sıkma, kalça eklemi bursiti, kasık ağrısı, diz ağrısı, siyatalji vb başka şikayetleri olmasına rağmen, yüzeydeki sorunların altında yatan temel sebep pelvik taban sorunudur.
Bu gibi durumlarda danışanın geliş şikayetinin ne zaman, nasıl, nerede, ne şekilde ve ne kadar şiddetle oluştuğu sorgulanmakta, bu hikayede şikayete eşlik eden bir negatif duygusal parametre olup olmadığı da irdelenmektedir.
Danışanın fiziksel, zihinsel ve ruhsal açılardan bütünsel yaklaşımla değerlendirilmesinin sonucunda şikayetin en temelinde yatan birincil nedenin, çoğu kez pelvik taban disfonksiyonu olduğunu gözlemlemekteyiz.
İnkontinans (idrar/dışkı kaçırma), cinsel disfonksiyonlar ve bunların yanı sıra çene sıkma, kronik bel ağrısı, kalça sıkışma sendromu, kasık/diz ağrısı, plantar fasciitis (ayak altı fasyasında yanma-ağrı), topuk dikeni, hamstring (bacak arkası kasları) kısalığı, kronik sırt ağrısı, migren ya da gerilim tipi baş ağrısı, boyun ağrısı, fibromiyalji, miyofasyal ağrı sendromu vb vücudunuzun bir ya da daha fazla bölgesinde kronik ağrılarınız varsa pelvik taban bölgesini de içine alan bütüncül yaklaşımla değerlendirmesi için FiZYOAKiRA’ya bekleriz.